Много видове артрит може да повлияе структурата и функцията на мускулите, костите и / или ставите, причинявайки такива симптоми като, болка, скованост и подуване. Докато артритът обикновено засяга ръцете, китките, лактите, бедрата, коленете и крака, това може да повлияе и на фасетните стави, разположени по дължината на гръбначния стълб. Един от най-известните видове артрит, известен като ревматоиден артрит или RA, е хронично възпалително заболяване на ставите, което възниква, когато собствената имунна система на човешкото тяло атакува синовиума, тънката мембрана, която покрива ставите. Според статията по-долу, изобразяването на гръбначния стълб при артрит е от основно значение за правилното му лечение.

абстрактен

Засягането на гръбначния стълб е често при ревматоиден артрит (RA) и серонегативни спондилоартрит (SpA) и неговата диагноза е важна. По този начин все по-често се използват ЯМР и КТ, въпреки че рентгенографията е препоръчителният първоначален преглед. Целта на този преглед е да представи типичните рентгенографски характеристики на гръбначните промени при RA и SpA в допълнение към предимствата на MRI и CT, съответно. Промените на RA обикновено са локализирани в шийните прешлени и могат да доведат до сериозна нестабилност на ставите. Сублуксацията се диагностицира чрез рентгенография, но винаги са показани допълнителни ЯМР и/или КТ за визуализиране на гръбначния мозък и канала при пациенти с вертикална сублуксация, болка в шията и/или неврологични симптоми. SpA може да включва всички части на гръбначния стълб. Анкилозиращият спондилит е най-честата форма на SpA и има доста характерни рентгенографски характеристики. В ранните стадии се характеризира с квадратура на прешлените и кондензация на ъглите на прешлените, в по-късните етапи с тънки осификации между телата на прешлените, сливане на прешлени, артрит/анкилоза на апофизните стави и лигаментна осификация, причиняваща скованост на гръбначния стълб. Характеристиките на изображенията на другите форми на SpA могат да варират, но обемни паравертебрални осификации често се появяват при псориатичен SpA. ЯМР може да открие признаци на активно възпаление, както и хронични структурни промени; КТ е ценна за откриване на а фрактура.

Ключови думи: Гръбначен стълб, артрит, ревматоиден артрит, спондилоартропатии

Въведение

Гърбът може да бъде включен в повечето възпалителни нарушения, включващи ревматоиден артрит (RA), серонегативни спондилоартрити (SpA), ювенилни артрити и по-рядко заболявания като артро-остеит и синдром на SAPHO (синовит, акне, пустулоза, хиперостоза, остеит).

През последното десетилетие диагностичната употреба на магнитно резонансно изображение (MRI) и компютърна томография (CT) се е увеличила значително, въпреки че радиографията е все още препоръчаното първоначално изследване. Поради това е важно да се познават характерните рентгенографски открития в артритите, в допълнение към предимствата на допълнителните MRI и CT. Този преглед ще се съсредоточи върху различните характеристики на изображението и ще бъде съсредоточен върху най-честите възпалителни промени в гръбначния стълб, наблюдавани съответно при RA и SpA. Тези две обекти показват малко различни характеристики на изображения, които са важни за разпознаване.

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, което кара собствената имунна система на човешкото тяло да атакува и често разрушава лигавицата на ставите. Въпреки че обикновено засяга малките стави на ръцете и краката, ревматоидният артрит или РА може да засегне всяка става в човешкото тяло. Вратът или шийният прешлен може да бъде засегнат по-често от долната част на гърба, ако ревматоидният артрит засяга ставите в гръбначния стълб. 

Д-р Алекс Jimenez DC, CCST

Ревматоид Аrthritis

Участието в РА обикновено се намира в гръбначния стълб на гръбначния стълб, където се наблюдават предимно ерозивни промени в атлантическо-аксиална регион. Възпаления и удебелен синовиум (паннус) може да възникне около одотоидния процес (дънки) и да причини костна ерозия и разрушаване на околните връзки, най-сериозно, ако е включен задният напречен лигамент. Слабостта или разкъсването на напречните връзки причиняват нестабилност с потенциален риск от увреждане на гръбначния мозък. Участието на маточната шийка е прогресивно, сериозно състояние с намалено състояние цял живот [1] и диагнозата е Следователно важни [2, 3].

Рентгенографията на шийния отдел на гръбначния стълб е задължителна при пациенти с РА с болки във врата [3]. Той винаги трябва да включва страничен изглед в огънато положение в сравнение с неутрално положение в допълнение към специалните изгледи на областта на гъбата за откриване на всякакви лезии и/или нестабилност (фиг. 1). Допълнителен страничен изглед по време на удължаване може да бъде полезен за оценка на редуцируемостта на атлантическо-аксиална сублуксация, вероятно ограничена от тъканта на пануса между предната дъга на атласа и плътта.

предишен атлантическо-аксиална сублуксацията е най-честата форма на РС нестабилност в occipito-атлантическо-аксиална но може да се появи и странична, ротационна и вертикална сублуксация. Определянето на различните форми на нестабилност чрез радиография е следното [3].

Предна атланто-аксиална сублуксация. разстояние между задния аспект на предния дъга на атласа и предния аспект на уплътненията над 3 mm в неутрално положение и / или по време на огъване (фигура 1). Това може да причини стеноза на атлантическо-аксиална канал, представящ се като задник атланто-зъбен интервал <14 mm (фиг. 1).

Странична и ротационна атланто-аксиална сублуксация. Изместване на страничните маси на атласа с повече от 2 mm спрямо тази на оста и съответно асиметрия на страничните маси спрямо денсите (фиг. 2). Ротационната и латералната сублуксация се диагностицират на предно-задни (AP) рентгенови снимки с отворена уста. Предната сублуксация често съществува едновременно поради тясната анатомична връзка между атласа и оста.

Задна атланто-аксиална сублуксация. Предната дъга на атласа се движи над отоноидния процес. Това е рядко видяхме, но може и да съществува съвместно фрактура от дънките.

Вертикална атланто-аксиална субликлатация се нарича също така атлантическо-аксиална удар, базиларна инвагинация или краниална настройка и се дефинира като миграция на одонтоидния връх проксимално до линията на McRae, съответстваща на тилния отвор. Тази линия може да бъде трудна за дефиниране на рентгенови снимки и следователно вертикалната сублуксация е дефинирана и чрез няколко други метода. Миграцията на върха на одонтоидния израстък >4.5 mm над линията на McGregor (между задната горна част на твърдото небце и най-каудалната точка на тилната крива) показва вертикална сублуксация (фиг. 3).

Появата на ерозия на греди обаче може да направи това измерване трудно за получаване. Следователно методът на Redlund-Johnell се основава на минималното разстояние между линията на McGregor и средната точка на долния ръб на тялото на оста на странична рентгенова снимка в неутрално положение (фиг. 3) [4]. Не винаги може да се получи визуализация на небцето. Поради това са въведени методи без легла и/или небце като ориентири [4]. Методът, описан от Clark et al. (описано в [4]) включва оценка на местоположението на атласа чрез разделяне на оста на три равни части на странична рентгенова снимка. Местоположение на предната част дъга на атласа на ниво с средната или каудална трета от оста показва вертикална сублуксация (фигура 3). Ranawat et al. са предложили използването на разстоянието между център на втория цервикален педикул и напречната ос на атласа при одонтоидния израстък (фиг. 3) [4]. За диагностициране на вертикална сублуксация се използва комбинация от Redlund-Johnell, Clark и Бе препоръчани методи на Ranawat (описани в [4]). Ако някой от тези методи предполага вертикална сублуксация, трябва да се направи ЯМР за визуализиране на гръбначния мозък (фигура 4). Използвайки тази комбинация от методи, вертикалната сублуксация ще бъде пропусната само при 6% от пациентите [4]. Задължително е да се диагностицира вертикалната сублуксация; това може да бъде фатално, поради близостта на дънките до медулата и продълговата част на гръбначния мозък. Рискът от компресия / нараняване на сърцето възниква особено при пациенти с нестабилност на флексията, придружена от ерозивни промени в атланто-аксиален и / или Атланто тилната ставите, причинявайки вертикална сублуксация с изпъкналост на уплътненията в окципиталния формен (фигури 4, 5).

Субаксиални промени на RA се срещат и под формата на артрит на апофизарните и/или унковертебралните стави, проявяващи се като стесняване и повърхностни ерозии при рентгенография. Може да причини нестабилност в C2-Th1 региона, което се наблюдава главно при пациенти с тежък хроничен периферен артрит. Предната сублуксация е много по-честа от задната сублуксация. Определя се като поне 3 mm приплъзване напред на прешлен спрямо подлежащия прешлен чрез рентгенография, включително флексионен изглед (фиг. 6). Промените са особено характерни на ниво C3–4 и C4–5, но могат да бъдат включени множество нива, което води до типичен вид на „стълбица“ на страничните рентгенови снимки. Състоянието е сериозно, ако subaxial Диаметърът на сагиталния гръбначен канал е <14 mm, което предполага възможност за компресия на гръбначния мозък [2]. Нестабилността може да прогресира с течение на времето, особено ако областта C1–C2 е стабилизирана хирургично (фиг. 6) [5].

Дисциптоподобните промени и ерозията на спиналните процеси също могат да бъдат открити чрез радиография в РА, но са относително редки, докато съпътстващите дегенеративни промени се случват от време на време (Фигура 1).

Изображението с напречен разрез под формата на CT и MRI елиминира overprojecting структури и може да подобри откриването на промени в РА. Костните изменения (ерозии и т.н.) могат ясно да се очертаят от CT [6]. Освен това MRI визуализира структурите на меките тъкани (панус, гръбначен мозък и др.), Признаци на болестна активност и последици от възпаление под формата на влакнест панус. Тези предимства на КТ и ЯМР при пациенти с атлантическо-аксиална участие са илюстрирани на фиг. 7 и 8, включително възможността за откриване на признаци на артрит чрез ЯМР преди появата на ерозивни промени (Фигура 8) [3].

Диагностична стратегия според Younes et al. Препоръчва се [3] (фиг. 9). Това включва индикация за рентгенография при всички пациенти с РА с продължителност на заболяването >2 години, тъй като засягане на шийката на матката може да се появи при над 70% от пациентите и се съобщава, че е асимптоматично при 17% от пациентите с РА. Препоръчва се да се наблюдават пациенти с манифестни периферни ерозии, придружени от RF (ревматоиден фактор) и antiCCP (антитела срещу цикличен цитрулиниран пептид) позитивност на всяка втора година и пациенти с малко периферни ерозии и RF негативност на 5-годишни интервали. ЯМР е показан при пациенти с неврологичен дефицит, рентгенографска нестабилност, вертикална сублуксация и subaxial стеноза [2, 3]. Визуализирането на гръбначния мозък е особено важно за откриване на нараняване на кокал или риск от нараняване. Следователно MRI трябва винаги да се извършва при пациенти с RA с болка в шията и / или неврологични симптоми [3, 7].

Серонегативни спондилоартрити

Съгласно европейските критерии за класификация [8, 9], SpA е разделена в: (1) анкилозиращ спондилит (2), псориатичен артрит, (3) реактивен артрит, (4) артрит, свързан с възпалителни чревни нарушения (ентеропатичен артрит) и (5) недиференциран SpA. Възпалителните промени в сакроиличните стави винаги се срещат в AS и са част от повечето други форми на SpA. Промените в гръбначния стълб също са характеристика на SpA, особено в късните етапи на спортната академия.

Анкилозиращо S.pondylitis

Анкилозиращият спондилит е най-честата и обикновено най-инвалидизиращата форма на SpA. Има генетична предразположеност под формата на честа връзка с човешкия левкоцитен антиген (HLA) B27 [10]. AS често започва в ранна зряла възраст и има хронично прогресиращо протичане. Ето защо е важно да се диагностицира това заболяване. Съгласно модифицираните Нюйоркски критерии [11], диагнозата на определен АС изисква следното: манифест на сакроилеит чрез рентгенография (степен ?2 двустранен или едностранен сакроилеит степен 3-4; Фиг. 10) и поне един от следните клинични критерии : (1) болка в кръста и скованост за повече от 3 месеца, подобряващи се с активност, (2) ограничено движение на лумбалния гръбначен стълб и (3) намалено разширяване на гръдния кош. Тези критерии все още се използват при диагностицирането на AS въпреки нарастващото използване на ЯМР за ранно откриване на заболяването. Поради това е важно да се знаят както характерните рентгенографски характеристики, така и MR характеристиките на AS.

Ранните рентгенови промени в гръбначния стълб обхващат ерозията на гръбначните ъгли (Romanus лезии), причинявайки гръбначно квадриране и предизвикване на реактивна склероза, появяваща се като кондензация на гръбначните ъгли (лъскави ъгли, фигура 10). Тези промени са причинени от възпаление при поставянето на annulus fibrosus (ентезит) в гръбначните краища, предизвикващи реактивна костна формация [12]. По късно on тънки осификации се появяват в ануса fibrosus (синдемофити) (Фигура 11) [13]. При прогресиране на заболяването гръбнакът постепенно се слива, защото синдеморните пресичат междузвездните пространства в допълнение към синтез на апофизни стави, което води до пълно сливане на гръбначния стълб (бамбуков гръбнак; фиг. 12). Предварително болест супра- и междугръбначните връзки могат да осифицират и да се виждат на фронтални рентгенови снимки като тънка вкостеняла ивица (фиг. 12). Появата на единична централна радиоплътна ивица има „знак на камата“. Когато лигаментната осификация настъпва заедно с осификацията на апофизарните ставни капсули, има три вертикални радиоплътни линии на челен радиография (знак за тролейбус).

Ерозивните промени в интервертебралните пространства (Андерсън лезии) са открити чрез радиография при приблизително 5% от пациентите с AS [14], но по-често с ЯМР (Фигура 11) [15].

Продължителното движение в единични интервертебрални пространства може да възникне при иначе анкилозирано гръбначно положение, понякога причинено от недиагностицирани фрактури. Това може да доведе до промени, подобни на псевдоартрози, с образуването на обкръжаващи реактивни остеофити, дължащи се на прекомерно механично натоварване при единични междинни интервертебрални пространства [14]. Диагнозата на тези промени може да изисква CT изследване за получаване на адекватна визуализация (фигура 13).

Едно от животозастрашаващите усложнения на AS е гръбначен фрактура. Съобщава се, че фрактури с фатален изход се наблюдават при до 6% от пациентите с АС, особено при пациенти с продължителна продължителност на заболяването [16]. Фрактурите могат да се появят след малка травма, поради гръбначния стълб и често придружаващата остеопороза. Фрактурите често се появяват в интервертебрални пространства, но обикновено включват анкилозираните задните структури и поради това са нестабилни (фигура 14). Очевидни фрактури могат да се визуализират чрез радиография, но фрактурите могат да бъдат затъмнени. Поради това е задължително да се допълни отрицателна радиография с КТ, ако фрактура (в случай на история на травма или промяна в симптомите на гръбначния стълб). Наличието на цервикоторакалната фрактурите могат да причинят увреждане на гръбначния мозък и да бъдат смъртоносни дори след малка травма [17].

CT или MR изобразяване с напречен разрез може да бъде изгодно при диагностицирането на промени в AS. CT, осигуряващо ясно очертаване на костните структури, е предпочитана техника за визуализиране на псевдо-артроза и откриване на фрактури (фигури 13, 14). CT е по-добра от ЯМР при откриване на малки костни лезии като ерозия и анкилоза на апофизата, costo-гръбначен и costo- преходни съединения (фигура 15). ЯМР може да визуализира признаци на активно възпаление под формата на костен мозък и мека тъкан оток и / или повишаване на контраста. То има Следователно получи централна роля в оценката на активността на болестта [15]. Магнитен резонанс (MRI) обаче може да открие и последствия от възпаление, състоящи се от мастно отлагане в костния мозък и хронични структурни промени като ерозия и сливане на гръбначни тела [15].

Характеристичните MR открития в началото на заболяването са промени в дейността, състоящи се предимно от оток в гръбначните ъгли и / или costo-гръбначен стави (фиг. 16) [13]. Възпалителните промени в гръбначните ъгли са характерни за AS. Въз основа на появата на тежки или множествени (? 3) лезии при млади пациенти, промените в AS могат да бъдат разграничени от дегенеративни промени с висока надеждност [18].

По време на заболяването признаци на активност могат да се появят и при синдесмофити, апофизни стави и междугръбначни връзки (фиг. 16). Откриването на възпаление в апофизните стави чрез ЯМР обаче изисква изразено хистопатологично участие [19]. Възпалението в ъглите на прешлените е най-важният признак и се наблюдава свързано с развитието на синдесмофити чрез рентгенография [12], установяваща връзка между признаците на активност на заболяването и хроничните структурни промени.

Хроничните AS промени, които се откриват чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI), се състоят основно от отлагане на мастен мозък при гръбначни ъгли (фигура 17), ерозия (фигура 11) и вертебрално сливане при напреднало заболяване (фигура 12). Депозирането на мастен мозък изглежда като признак на хроничност, който е значително свързан с рентгенографски промени, по-специално с гръбначно-квадрингово [15]. Ерозиите се откриват по-често с помощта на ЯМР, отколкото с радиография (11) [15] и могат да се наблюдават със симптоми на активно възпаление и / или натрупване на мастна кост, съвместими с последствията от костно възпаление. Синдезмофитите обаче невинаги могат да бъдат видими чрез ЯМР, тъй като те могат да бъдат трудно разграничени от фиброзна тъкан, освен ако няма активно възпаление или мастно натрупване (фигури 11, 16) [15, 20].

Възможността за визуализиране на активността на заболяването чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI) увеличи използването му за наблюдение на AS, особено по време на анти-TNFантитуморна фактор на некроза) [21, 22]. Няколко проучвания показват, че промените в MR са чести в гръдния кош (фигура 16) [15, 23]. Затова е важно да се изследва целият гръбнак, използвайки сагитални STIR или T2 наситени с мазнини (FS) и T1-претеглени последователности. Допълнителни аксиални срезове могат да бъдат необходими за визуализиране на участието на апофиза, costo-гръбначен и costo- преходни фуги (фигура 16) [24, 25]. Пост-контрастни последователности на T1FS понякога могат да бъдат изгодни, тъй като осигуряват по-добро анатомично очертаване [26]. Освен това, динамичният динамичен MRI контраст може да е по-добър от статичния MRI при мониторинг на болестната активност по време на анти-TNF терапия [27]. Магнитният резонанс на цялото тяло дава възможност за откриване на участие в други области, без да губи важна информация за участието на гръбначния стълб и сакроилиаките [28, 29].

Други Forms от SpA

Радиографските промени в реактивния и псориатичния артрит често се характеризират с обемни немаргийни синдеморфити (parasyndesmophytes) или съчетаване на осификация на паравертебралните връзки в допълнение към асиметричния саколилит (фигура 18) [30].

Реактивният артрит е самоограничаващ се при повечето пациенти. Въпреки това, при пациенти с хроничен реактивен артрит и HLA B27 аксиалните промени могат да преминат към промени, подобни на тези, наблюдавани в AS и след това могат да се разглеждат като AS, предизвикани от инфекция [10].

Аксиалният псориатичен артрит (PsA) се среща при приблизително 50% от пациентите с периферна PsA [31]. Тя се различава радиографски от AS чрез обемните паравертебрални осификации и появата на промени в гръбначния стълб без съпътстващ сакроилитит при 10% от пациентите [32]. аксиален PsA може да бъде клинично безшумен [33], а честотата на засягане на цервикалния гръбначен стълб (атлантическо-аксиална или промени в апофизната става). Кръвта на матката признае може да включва атлантическо-аксиална нестабилност, както се вижда при RA (Фигура 19), но патогенезата и по този начин констатираните резултати са различни. В PsA рентгенографията и CT обикновено визуализират ново образуване на кости в областта на умората. Това се предизвиква от костно възпаление (остеит) и / или възпаление при връзките на сухожилията / сухожилията (ентезит), които се откриват чрез ЯМР (фигура 19). Остеитът често е характеристика на гръбначния аспартат PsA и може да се появи заедно с паравертебрална осификация / пара-синдесмофити и ерозия на гръбначни плочи (фигура 20). , и илюстрираните MR открития в PsA се основават на лични наблюдения и изглежда, че отразяват рентгенографските промени, включващи смес от остеит, ентезит и ерозия. За съжаление липсва систематично описание на промените в гръбначния стълб PsA чрез ЯМР. Някои от пациентите, описани под термина SAPHO (синовит, акне, пустулоза, хиперостоза, остеит), могат да имат PsA, SAPHO е колективно понятие, често използвано за възпалителни заболявания, които се проявяват предимно с костна хиперостоза и склероза и често се свързват с кожни заболявания. Най-често засегнатият сайт в SAPHO е предната част на гърдите, последвана от гръбначния стълб [34]. Промените в PsA, показани на фигура 20, се характеризират с хиперостоза и склероза, и двете основни характеристики на SAPHO. Този пациент обаче не е имал участие в гръдния кош.

При пациенти с ентеропатичен артрит, свързан с болестта на Crohn или улцерозен колит, гръбначният стълб често е остеопоротичен с различни придружаващи SpA характеристики чрез рентгенография, предимно AS-подобни промени. Въпреки това, при ЯМР може да има по-изразено възпаление в задните връзки, отколкото при другите форми на SpA (фиг. 21).

Ревматоидният артрит на гръбначния стълб може да причини болки в шията, болки в гърба и / или излъчване на болка в горните и долните крайници. В тежки случаи RA също може да доведе до дегенерация на гръбначния стълб, което води до компресиране или натиск на гръбначния мозък и / или корените на гръбначния нерв. Като хиропрактор предлагаме диагностични изображения, които да помогнат за определяне на здравния проблем на пациента, за да се разработи най-добрата програма за лечение.

Д-р Алекс Jimenez DC, CCST

Заключение

Радиографията все още е ценна при диагностицирането на гръбначни възпалителни нарушения. Необходимо е за визуализиране на нестабилността и е по-добро от MRI за откриване на синдемофити. Въпреки това, ЯМР и КТ могат да открият признаци на включване на гръбначния стълб, преди да могат да бъдат визуализирани чрез радиография. MRI добавя информация за потенциал - участие на гръбначния мозък и нервен корени в допълнение към признаци на активност на заболяването и хронични промени като фиброзен панус при RA и отлагане на мастен мозък, ерозия и сливане на прешлени в SpA. Следователно ЯМР се използва широко за наблюдение на възпалителни заболявания на гръбначния стълб, особено по време на анти-TNF терапия.

Компютърната томография е особено ценна при откриване на фрактури и малки костни лезии, както и при оценката на псевдоартроза. В заключение, ревматоидният артрит най-често засяга структурата и функцията на ръцете, китките, лактите, бедрата, коленете, глезените и стъпалата, но хората с това хронично възпалително заболяване могат да изпитат болки в гърба. Изобразяването на гръбначния стълб при артрит е основно за определяне на лечението. Обхватът на нашата информация е ограничен до хиропрактика, както и до наранявания и състояния на гръбначния стълб. За да обсъдите темата, моля не се колебайте да попитате д-р Хименес или да се свържете с нас на 915-850-0900 .

Подготвен от д-р Алекс Хименес

Допълнителни теми: Остра болка в гърба

Болка в гърба е една от най-разпространените причини за увреждане и пропуснати дни на работа в световен мащаб. Болката в гърба се приписва на втората най-често срещана причина за посещенията в лекарски кабинет, превишаваща само броя инфекции на горните дихателни пътища. Приблизително 80 процента от населението ще усети болка в гърба поне веднъж през целия си живот. Гърбът е сложна структура, съставена от кости, стави, връзки и мускули, сред другите меки тъкани. Поради това, наранявания и / или влошени условия, като например херния дискове, може евентуално да доведе до симптоми на болки в гърба. Спортни наранявания или наранявания при автомобилни аварии често са най-честата причина за болки в гърба, но понякога най-простите от движенията могат да имат болезнени резултати. За щастие алтернативните възможности за лечение, като хиропрактика, могат да помогнат за облекчаване на болката в гърба чрез използване на корекции на гръбначния стълб и ръчни манипулации, като в крайна сметка подобряват облекчаването на болката.

ВАЖНА ТЕМА: Хиропрактична терапия на болки в шията