Правилото на 4 от мозъчния ствол: опростен метод за разбиране на анатомията на мозъчния ствол и съдовата система на мозъчния ствол
синдроми за не-невролог.

Правилото на 4 и мозъчният ствол

Правилото на 4 е прост метод, разработен, за да помогне на „студентите по неврология“ да запомнят анатомията на мозъчния ствол и по този начин характеристиките на различните съдови синдроми на мозъчния ствол. Като студенти по медицина, ние се преподаваме на подробна анатомия на мозъчния ствол, съдържаща объркващ брой структури с любопитни имена като горни коликули, долни маслини, различни ядра на черепните нерви и средния надлъжен фасцикулус. В действителност, когато правим неврологичен преглед, ние тестваме само няколко от тези структури. Правилото на 4 признава това и описва само частите от мозъчния ствол, които всъщност изследваме, когато правим неврологичен преглед. Кръвоснабдяването на мозъчния ствол е такова, че има парамедианни клонове и дълги периферни клони (предна долна мозъчна артерия (AICA), задна долна мозъчна артерия (PICA) и горна церебеларна артерия (SCA). Резултатът от оклузия на парамедианните клонове при медиални (или парамедианни) синдроми на мозъчния ствол и оклузията на периферните клонове води до синдроми на латералния мозъчен ствол. Понякога синдромите на латералния мозъчен ствол се наблюдават при едностранна вертебрална оклузия. Тази статия описва проста техника за подпомагане на разбирането на съдовите синдроми на мозъчния ствол.

Всеки опит за прекомерно опростяване на нещата крие риск да разстрои тези, които обичат детайлите и аз предварително се извинявам на анатомите сред нас, но повече от 15 години тази проста концепция помага на много студенти и жители да разберат, често за първи път, мозъчния ствол анатомия и свързаните с това клинични синдроми.

В Правилото на 4 има 4 правила:

1. Има 4 структури вкоремна преса' започвайки с M.
2. Има 4 структури към страна започвайки с S.
3. Има 4 черепно-мозъчни нерва в медулата, 4 в моста и 4 над моста (2 в средния мозък).
4. 4-те двигателни ядра, които са в средната линия, са тези, които се разделят по равно на 12, с изключение на 1 и 2, тоест 3, 4, 6 и 12 (5, 7, 9 и 11 са в страничния мозъчен ствол).

Ако можете да запомните тези правила и знаете как да изследвате нервната система, по-специално черепните нерви, тогава ще можете да диагностицирате с лекота съдови синдроми на мозъчния ствол.

Фигура 1 показва напречен разрез на мозъчния ствол, в този случай на нивото на медулата, но концепцията за 4 странични и 4 медиални структури се прилага и за моста, само 4-те медиални структури се отнасят до средномозъчни съдови синдроми.

4-те медиални структури и свързаният с тях дефицит са:

1. - Mоторния път (или кортикоспинален тракт): контралатерална слабост на ръката и крака.
2. - Medial Lemniscus: контралатерална загуба на вибрации и проприоцепция в ръката и крака.
3. - Medial longitudinal fasciculus: ипсилатерална интернуклеарна офталмоплегия (неуспех на адукция на ипсилатералното око към носа и нистагъм в противоположното око, както изглежда странично).
4. - Mоторно ядро ​​и нерв: ипсилатерална загуба на засегнатия черепно-мозъчен нерв (3, 4, 6 или 12).

4-те странични структури и свързаният с тях дефицит са:

1. - Sпиноцеребеларни пътища: ипсилатерална атаксия на ръката и крака.
2. - Sпиноталамичен път: контралатерална промяна на болката и температурата, засягаща ръката, крака и рядко багажника.
3. - Sензорно ядро ​​на 5-ти: ипсилатерална промяна на болката и температурата на лицето в разпределението на 5-ти черепно-мозъчен нерв (това ядро ​​е дълга вертикална структура, която се простира в страничната част на моста надолу в медулата).
4. - Sсимпатичен път: ипсилатерален синдром на Хорнер, тоест частична птоза и малка зеница (миоза)

Тези пътища минават през цялата дължина на мозъчния ствол и могат да бъдат оприличени на „меридиани на дължина“, докато различните черепни нерви могат да се разглеждат като „паралели на географска ширина“. Ако установите къде се пресичат меридианите на дължината и паралелите на географската ширина, тогава сте установили мястото на лезията.

Фигура 2 показва вентралния аспект на мозъчния ствол.

4-те черепно-мозъчни нерва в медулата са:

9 Глософарингеално: ипсилатерална загуба на фарингеална чувствителност.
10 Вагус: ипсилатерална палатинална слабост.
11 Гръбначен аксесоар: ипсилатерална слабост на трапецовидните и стерноклеидомастовидните мускули.
12 Хипоглоса: ипсилатерална слабост на езика.

12-ият черепно-мозъчен нерв е двигателният нерв в средната линия на медулата. Въпреки че 9-ти, 10-ти и 11-ти черепни нерви имат двигателни компоненти, те не се разделят равномерно на 12 (използвайки нашето правило) и следователно не са медиални двигателни нерви.

4-те черепно-мозъчни нерва в моста са:

5 Тригеминален: ипсилатерална промяна на болката, температурата и лекото докосване на лицето назад до предните две трети от скалпа и щадящ ъгъла на челюстта.
6 Абдуциран: ипсилатерална слабост на абдукция (странично движение) на окото.
7 Лице: ипсилатерална слабост на лицето.
8 Слух: ипсилатерална глухота.

6-ти черепно-мозъчен нерв е двигателният нерв в моста.

Седмият е двигателен нерв, но той също носи пътища за вкус и използвайки правилото на 7, той не се разделя по равно на 4 и по този начин не е двигателен нерв, който е в средната линия. Вестибуларната част на 12-мия нерв не е включена, за да се запази концепцията проста и да се избегне объркване. Гадене и повръщане и световъртеж често са по-чести при засягане на вестибуларните връзки в латералната медула.

4-те черепно-мозъчни нерва над моста са:

4 Обонятелна: не в средния мозък.
5 Оптика: не в средния мозък.
6 Окуломотор: нарушена аддукция, супрадукция и инфрадукция на ипсилатералното око със или без разширени зеници. Окото е обърнато и леко надолу.
7 Trochlear: окото не може да гледа надолу, когато окото гледа навътре към носа.

3-ти и 4-ти черепни нерви са двигателните нерви в средния мозък.

По този начин медиалният синдром на мозъчния ствол ще се състои от 4 м и съответния моторен черепно-мозъчен нерв, а синдромът на латералния мозъчен ствол ще се състои от 4 S и или 9-11-ти черепно-мозъчен нерв, ако е в медулата, или 5-ти, 7-ми и 8-ми черепно-мозъчен нерв, ако е в моста.

МЕДИАЛНИ (ПАРАМЕДИАННИ) СИНДРОМИ НА МОЗЪЧНИЯ СТЪЛ

Да предположим, че пациентът, който преглеждате, има инсулт на мозъчния ствол. Ако откриете признаци на горен двигателен неврон в ръката и крака от едната страна, тогава знаете, че пациентът има синдром на медиалния мозъчен ствол, тъй като двигателните пътища са парамедианни и се пресичат на нивото на foramen magnum (декусация на пирамидите). Участието на моторния път е „меридианът на дължината“. Досега лезията може да бъде навсякъде в медиалния аспект на мозъчния ствол, въпреки че ако лицето също е засегнато, то трябва да бъде над средния мост, нивото, където е 7-то нервно ядро.

Моторният черепно-мозъчен нерв „паралелите на географската ширина“ показва дали лезията е в медулата (12-та), моста (6-та) или средния мозък (3-та). Не забравяйте, че парализата на черепния нерв ще бъде ипсилатерална от страната на лезията, а хемипарезата ще бъде контралатерална. Ако медиалният лемнискус също е засегнат, тогава ще откриете контралатерална загуба на вибрации и проприоцепция в ръката и крака (същата страна, засегната от хемипарезата), тъй като задните колони също се пресичат на или малко над нивото на foramen magnum. Средният лонгитудинален фасцикул (MLF) обикновено не се засяга, когато има хемипареза, тъй като MLF е по-назад в мозъчния ствол.

MLF може да бъде засегнат в изолация „лакунарен инфаркт“ и това води до ипсилатерална интернуклеарна офталмоплегия, с неуспех на аддукцията (движение към носа) на ипсилатералното око и водещ очен нистагъм при гледане странично към противоположната страна на лезията в противоположното око. Ако пациентът е имал засягане на лявата MLF, тогава, когато бъде помолен да погледне наляво, движенията на очите ще бъдат нормални, но при гледане надясно лявото око няма да премине през средната линия, докато ще има нистагъм в дясното око, както изглеждаше надясно.

Фигура 3 показва клиничните характеристики на синдромите на медиалния мозъчен ствол.

СТРАНИЧНИ СИНДРОМИ НА МОЗЪЧНИЯ СТЪЛ

Още веднъж приемаме, че пациентът, който виждате, има проблем с мозъчния ствол, най-вероятно съдова лезия. В 4 S или „меридианите на дължината“ ще показват, че имате проблем със страничен мозъчен ствол и черепните нерви или „паралелите на географската ширина“ ще покажат дали проблемът е в латералната медула или в страничния мост.

Страничен инфаркт на мозъчния ствол ще доведе до ипсилатерална атаксия на ръката и крака в резултат на засягане на Sпиноцеребеларни пътища, контралатерална промяна на болката и температурното усещане в резултат на засягане на Sпиноталамичен път, ипсилатерална загуба на болка и усещане за температура, засягащи лицето в рамките на разпределението на Sензорно ядро ​​на тригеминалния нерв (лекото докосване може също да бъде засегнато със засягане на спиноталамичния път и/или сензорното ядро ​​на тригеминалния нерв). Ипсилатералният синдром на Хорнер с частична птоза и малка зеница (миоза) се дължи на засягане на Sсимпатичен път. Силният тон и рефлексите трябва да са нормални. Досега всичко, което направихме, е да локализираме проблема в страничния аспект на мозъчния ствол; чрез добавяне на съответните 3 черепни нерва в медулата или моста можем да локализираме лезията в този регион на мозъка.

Долните 4 черепни нерва са в медулата, а 12-тият нерв е в средната линия, така че 9-ти, 10-ти и 11-ти нерви ще бъдат в страничната част на медулата. Когато те са засегнати, резултатът е дизартрия и дисфагия с ипсилатерално увреждане на рефлекса на запушване и небцето ще се изтегли на противоположната страна; понякога може да има слабост на ипсилатералния трапецовиден и/или стерноклеидомастовидния мускул. Това е латералният медуларен синдром, който обикновено е резултат от оклузия на ипсилатералните вертебрални или задните долни церебеларни артерии.

4-те черепно-мозъчни нерва в моста са: 5-ти, 6-ти, 7-ми и 8-ми. 6-ти нерв е двигателният нерв в средната линия, 5-ти, 7-ми и 8-ми са в латералния аспект на моста и когато те са засегнати, ще има ипсилатерална лицева слабост, слабост на ипсилатералната дъвка и птеригоидни мускули (мускулите, които се отварят и затваряне на устата) и понякога ипсилатерална глухота. Тумор като акустична неврома в церебело-понтинния ъгъл ще доведе до ипсилатерална глухота, слабост на лицето и увреждане на лицевото усещане; може да има и ипсилатерална атаксия на крайника, ако тя притиска ипсилатералния малък мозък или мозъчния ствол. Симпатиковата пътека обикновено е твърде дълбока, за да бъде засегната.

Ако има признаци както на латерален, така и на медиален (парамедианен) синдром на мозъчния ствол, тогава трябва да се има предвид проблем с базиларната артерия, вероятно оклузия.

В обобщение, ако човек може да си спомни, че има 4 пътя в средната линия, започваща с буквата М, 4 пътя в страничния аспект на мозъчния ствол, започващ с буквата S, долните 4 черепни нерва са в медулата, средните 4 черепни нерви в моста и първите 4 черепно-мозъчни нерва над моста с 3-ти и 4-ти в средния мозък и че 4-те двигателни нерва, които са в средната линия, са 4-те, които се разделят равномерно на 12 с изключение на 1 и 2, тоест 3 , 4, 6 и 12, тогава ще бъде възможно да се диагностицират съдови синдроми на мозъчния ствол с изключителна точност.

П. ГЕЙТС

The Geelong Hospital, Barwon Health, Geelong, Виктория, Австралия

СПРАВКИ

1 Глава 7. Неврология. В: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Анатомия на Грей, 37-мо изд. Единбург: Чърчил Ливингстън; 1989; 860–1243.