Хиропракторът, д-р Александър Хименес, дава представа за съответната анатомия и функционалната биомеханика на пириформния мускул, подчертава ролята, която играе при мускулно-скелетната дисфункция и разглежда възможностите за управление при случаи на мускулна дисфункция.
Пириформният мускул (PM) е добре познат в братството на спортната медицина като важен мускул в задната част на бедрото. Това е мускул, който има роля в контролирането на въртенето и отвличането на тазобедрената става, а също така е мускул, прочут благодарение на своята „обръщане на действие“ при ротация. Освен това, PM също привлича вниманието поради ролята си в спорния „синдром на пириформис“, състояние, загатнато като потенциален източник на болка и дисфункция, не само в общата популация, но и при спортистите.
Съдържание
Съответна анатомия
Името piriformis е измислено за първи път от белгийския анатом Адриан Спигелиус в началото на 17 век. Името му произлиза от латинската дума „pirum“, което означава „круша“ и „forma“, което означава „форма“ – т.е. мускул с форма на круша (виж Фигура 1)(1).
ПМ произхожда от предната повърхност на сакрума и се закрепва към него с три плътни привързаности между първата, втората, третата и четвъртата предна сакрална формина (2). Понякога нейният произход може да бъде толкова широк, че да се присъедини към капсулата на сакроилиакалната става по-горе и заедно със сакротубиерните и / или свещени лигамент по-долу (3,4).
ПМ е дебел и обемист мускул и като излиза извън таза през по-големия ислямски формен, той разделя формана в надпириформната и инфра-пириформната формамина (5). Тъй като се движи антеро-странично през по-големия седалищен формен, той се извива, за да образува сухожилие, прикрепено към висшата медиална повърхност на по-големия трохантер, често смесвайки се с обикновената сухожилия на запушващия вътрешен и гемлейски мускули (6).
Нервите и кръвоносните съдове в суперпириформния формен са превъзходен глутеален нерв и съдове, а в инфупиформената вдлъбнатина са низшите глутеални нерви и съдове и седалищният нерв (НН) (5). Поради големия си обем в по-големия седалищен формен, той има потенциала да компресира многобройните съдове и нерви, които излизат от таза.
ПМ е тясно свързана с другите къси ротатори на бедрената кост, които се намират в по-малка степен, като превъзходните гемлеуси, запушващите вътрешни, долните жлебове и обтуратора externus (2). Основната разлика между PM и други къси ротатори е отношението към SN. Премиерът минава отзад към нервът, докато другите отоци минават назад (виж фигура 2).
Варианти
ВариантиНяколко анатомични варианта са намерени с премиера:
1. Допълнителни медийни привързаности към първия и петия сакрален прешлен и към кокцикса (7).
2. Шайонът може да се слее с gluteus medius или minimus по-горе, или по-висш gemellus по-долу (7).
3. При по-малко от 20% от случаите той се разделя на две отделни части, през които част или цялото седалищно нерв може да премине (7).
4. Той може да се слее с капсулата на тазобедрената става като свързана сухожилие с обтуратора на запушалката (8).
5. Дисталното прикрепване на ПМ показва, че варира в размерите и положението на супер-медиалната повърхност на по-големия трохантер. Може да се простира на разстояние между 25-64% от дължината на предната и задната част на по-големия трохантер, като 57% е свързано с повече предни и 43% по-задни (9).
6. Pine et al (2011) изследват подробно точката на вмъкване и откриват, че съществуват четири типа вмъкване и те са класифицирани въз основа на връзката с вътрешния обтуратор (10). Променливостта в позицията и широчината на дисталното прикрепване на PM мускула може да повлияе на валидността на концепцията, известна като „обръщане на действие“ (вижте по-долу).
Другият горещо обсъждан въпрос е връзката между премиера и SN. Заключението е, че има няколко анатомични вариации на PM и неговите SN отношения. Под-типовете на тази вариация включват (11-13):
- Въведете 1 (по-долу). Типичен мускул на формата на круша с нерв, който се движи напред и надолу (в 70% -85% от случаите).
- Напишете 2 (B по-долу). ПМ е разделена на две части с общ пернеален нерв, който се движи между двете части и тибиалния нерв, който се движи напред и надолу (намира се в 10-20% от случаите).
- Напишете 3 (C по-долу). Перонеалната част на бръчките над горната част на мускула и тибиалната част е по-ниска (намерена в 2-3% от случаите).
- Напишете 4 (D по-долу). Неразделен нерв, преминаващ през PM (възниква при около 1% от случаите).
Също така се смята, че възникват две други много нестандартни вариации (вижте Е и F по-долу).
Типът А е най-честата вариация, показваща преминаването на SN под PM
Функционални съображения
Основните функционални роли на ПМ са:
1. Външно завъртане на бедрото (15).
2. Отвличач при 90 степени на флексия на бедрото (15).
3. При носенето на тежестта ПМ ограничава вътрешната ротация на бедрената кост по време на ходене и бягане (2).
4. Подпомага късите ротатори за захващане при компресиране на тазобедрената става и стабилизиране на съединението (6).
5. Тъй като може да упражнява наклонена сила върху сакрума, тя може да създаде силна ротационна сила на срязване върху свещеното съединение (SIJ). Това би изместило ипсилатералната база на сакрума предна (предна) и върха на задната част на сакруса (16).
Тъй като ПМ е най-задната част на външните ротатори на тазобедрената става поради прикрепването му към предната повърхност на сакрума, тя има най-голямо влияние, за да упражнява ротационен ефект върху тазобедрената става. Често се наблюдава клинично, че ПМ изглежда стегнат и хипертоничен, а другият къс бедро ротаторите, които са по-близо до оста на въртене, стават инхибирани и хипотонични.
Инверсия на действието
Най-спорният въпрос, свързан с функцията на PM, е неговата роля на „обръщане на функцията“ или ролята на „обръщане на действие“. Много автори предполагат, че когато бедрото се приближава до ъгли от 60-90 градуса и повече, сухожилието на PM се измества по-високо върху големия трохантер. В резултат на това неговата линия на теглене го прави неефективен като външен ротатор на тазобедрената става; обаче допринася за вътрешната ротация на тазобедрената става. Поради това той обръща ротационната си роля при високи ъгли на сгъване на бедрото (15,17,18).
Функцията на PM при различни ъгли на ставите е важно съображение за клинициста, който оценява и лекува „пириформен синдром“. Често се препоръчва разтягането на бедрото до флексия, адукция и външна ротация, за да се разтегне PM над глутеусите, като се използва концепцията за „обръщане на функцията“.
Въпреки това, по-скорошни проучвания за анатомична дисекция показват, че прикрепването на PM към големия трохантер може да бъде променливо и в някои случаи може да се вмъкне в позиция, при която не е в състояние да обърне функцията си, например в по-задно поставено прикрепване ( 19). Следователно, разтягането на PM във външна ротация, когато бедрото е сгънато над 90 градуса – въз основа на обръщане на функцията – би било неефективно като лечение или подвеждащо като техника на изследване (19)
MSK дисфункция и PM синдром
Преди много десетилетия ролята, която премиерът играе при създаването на симптоми като исва, беше предложена от Yeoman (1928), когато се смяташе, че някои случаи на ишиас може да възникнат извън гръбначния стълб (20). Това бе подкрепено скоро след като Фрийберг и Винке (1934) успешно лекуваха ишиас чрез хирургично разделяне на премиера (21). Въз основа на дисекциите на труповете Beaton и Anson (1938) даде хипотезата, че спазмът на ПМ може да бъде причина за възпалението на SN (12).
Терминът „синдром на пириформис“ е въведен за първи път от Робинсън през 1947 г. (22) и е приложен към ишиас, за който се смята, че е причинен от аномалия в PM (обикновено травматичен произход) с акцент върху изключването на по-чести причини за ишиас, като нерв удряне на корена от дискова изпъкналост. Скоро се превърна в приета клинична единица - но без консенсус относно точните клинични признаци и диагностични тестове, които да го разграничат от други източници на ишиас (23,24).
Piriformis синдром може да бъде определен като клинична единица, при която взаимодействието между PM и SN може да раздразни SN и да предизвика болка в задната част на тазобедрената става с дистално насочване надолу по задната част на бедрото, имитирайки "истински ишиас". Изолирането на дисфункцията в този регион обикновено следва изключване на по-честите причини за болка в седалището и ишиас.
По-конкретно, оплакванията от болки в седалището с дистално насочване на симптоми не са уникални за PM. Подобни симптоми преобладават при по-клинично изразените синдроми на болка в долната част на гърба и тазови дисфункции. Следователно трябва да се извърши задълбочена оценка на тези региони, за да се изключи основната патология (4). Предполага се, че синдромът на пириформис е отговорен за 5-6% от случаите на ишиас (25,26). В повечето случаи се среща при пациенти на средна възраст (средна възраст 38 години) (27) и е по-разпространена при жени (28).
Синдром на патогенезата на пирифорс (PS)
PS може да бъде причинена от или да е свързана с три основни причинно-следствени фактора;
1. Посочена болка, дължаща се на миофасциалните пускови точки (виж Фигура 4) (2,28-30). Примерите включват стегнати и съкратени мускулни влакна, утаени от мускулна свръх употреба, като например клек и движения при външно въртене, или директна травма (16). Това увеличава обиколката на ПМ по време на свиването и това може да бъде източникът на компресията / улавянето.
2. Захващане на нерва срещу по-големия ислямски формен, когато преминава през инфра-риформната вдлъбнатина, или в рамките на вариант PM (29,31).
3. Сид дисфункция, причиняваща спазъм на ПМ (29,32).
Janvokic (2013) представи редица причинно-следствени фактори в PS (29);
1. Глутеална травма в зоните на сакроилиак или глутея.
2. Анатомични вариации.
3. Myofascial trigger points.
4. Хипертрофия на ПМ или спазъм на ПМ.
5. Вторична до гръбначна хирургия, като ламектоктомия.
6. Пространства, заемащи лезии като неоплазма, бурсит, абсцес, миозит. 7. Интрагрелуални инжекции.
8. Феморално заковаване.
Симптоми
Типичните симптоми, съобщени при синдром на пириформис, включват:
- Силно усещане в областта на хълбока и / или удара (33).
- Глутейна болка (в 98% от случаите) (34).
- Болка при телета (в 59% от случаите) (34).
- Влошаване чрез седене и (35), особено ако багажникът е наклонен напред или кракът е пресякъл незасегнатия крак (36).
- Възможни признаци на периферните нерви като болка и парестезия в гърба, слабините, задните части, перинеума, гърба на бедрото (в 82% от случаите) (34).
Физически находки и прегледи
- Палируем спазъм в и около ПМ и обтуратора вътрешен и външна нежност над по-големия седалищен жлеб (в 59-92% от случаите) (34,35). Пациентът се поставя в позицията на Симс. Пирифорсната линия покрива горната граница на ПМ и се простира от непосредствено над по-големия трохантер до главната граница на по-големия ислямски формен в сакрума. Линията е разделена на една трета. Пълно преодолените палец преси в точката на максимална нежност на точката на задействане, която обикновено се намира само странично към кръстовището на средната и последната третина на линията.
- Флексията на бедрата с активно външно въртене или пасивно вътрешно въртене може да изостри симптомите (36).
- Положителното SLR, което е по-малко от 15 градуса на нормалната страна (37).
- Положителен признак на Фрайберг (в 32-63% от случаите) (34,35). Този тест включва възпроизвеждане на болка при пасивно принудително вътрешно завъртане на бедрото в легнало положение – смята се, че е резултат от пасивно разтягане на PM и натиск върху седалищния нерв при сакроспинозния лигамент.
- Знакът Pacers (в 30-74% от случаите) (34,35). Този тест включва възпроизвеждане на болка и слабост при съпротивително отвличане и външно въртене на бедрото в седнало положение.
- Болка в позиция FAIR (34). Това включва възпроизвеждане на болка, когато краят се държи във флексия, адукция и вътрешно въртене.
- Акцентираната лумбална лудоза и уплътнението на хълбока на хълбоците предразполагат към повишаване на компресията на седалищния нерв срещу седалищния ръб чрез съкратен пириформ (38).
- Електродиагностичните тестове могат да се окажат полезни (виж по-долу).
Изследвания
Конвенционалните изображения, като рентгенови лъчи, CT сканиране и ЯМР, са склонни да бъдат неефективни при диагностицирането на пириформен синдром.
При електродиагностичните тестове обаче може да има известна стойност.
Извън обхвата на настоящата статия е да се обсъди подробно процеса на електроди диагностичното тестване; четецът е насочен към референции за по-подробно описание на начина на прилагане на тези тестове (35,36,39). Целта на тези тестове обаче е да се намерят проводникови неизправности в SN. Наблюдения като потенциали с дългосрочен латентност (например H-рефлексът на тибиалния нерв и / или перонеалния нерв) може да са нормални в покой, но да се забавят в позиции, където стягащите външни ротатори (27,36,39).
Приема се, че тибиалното разделение на SN обикновено се пощадява, долната част на глутеалния нерв, който доставя глутеус максимум, може да бъде засегната и мускулът се атрофира (40). Тестовете на перонеалния нерв обаче могат да доведат до по-убедителни резултати, което е по-вероятно да бъде нанесена част от SN. H-вълната може да изчезне по време на болезненото положение на принудително адукция - вътрешно въртене на засегнатия крак (36).
„Митът“ за синдрома на пириформис
Stewart 2003 твърди, че пириформският синдром често е прекалено използван термин, който описва всяка неспецифична глутейна нежност с излъчваща болка в краката (41). Той твърди, че само в редки случаи е PM, замесен в нервната компресия на SN, да се квалифицира като пириформен синдром. Той цитира само ограничени доказателства и случаи, при които може да се направи диагноза синдрома на пириформис.
1. Компресионно увреждане на SN от PM. Стюарт цитира изследвания, при които в няколко изолирани проучвания SN се е оказало компресирано от ПМ в случаи като хипертрофия на мускула, обичайните анатомични аномалии като бифидния PM и поради компресията от влакнести ленти.
2. Травма и белези на PM, водещи до засягане на SN; възможно е редки случаи на истински пириформис синдром да са причинени от директна тежка травма на PM поради тъпа травма на мускула. Това се нарича „посттравматичен PS“.
McCory (2001) подкрепя този аргумент, като заявява, че е по-вероятно (като се има предвид анатомичната връзка на PM с различните нерви в дълбоката глутеална област) болката в седалището представлява захващане на глутеалните нерви, а болката в подколенното сухожилие на заден кожен нерв на бедрото, а не само SN (33). Това би обяснило клинично наблюдавания феномен при липса на дистални неврологични признаци на седалищния нерв. Не е ясно установено дали PM е причината за компресията. Възможно е комплексът obturator internus/gemelli да е алтернативна причина за невронна компресия. Той предлага да се използва терминът „дълбок глутеален синдром“, а не синдром на пириформис.
лечение
Когато се смята, че съществува пириформен синдром и клиницистът смята, че е направена диагноза, лечението обикновено зависи от подозираната причина. Ако ПМ е стегнат и в спазъм, първоначално консервативното лечение ще се фокусира върху опъване и масажиране на стегнатия мускул, за да се отстрани ПМ като източник на болка. Ако това не е успешно, след това са предложени и може да се опитат (23,36):
- Локален анестетичен блок – обикновено се извършва от анестезиолози, които имат опит в управлението на болката и в извършването на нервни блокове.
- Стероидни инжекции в ПМ.
- Ботулинов токсин инжектира в ПМ.
- Хирургична невролиза.
Тук ще се съсредоточим върху интервенции, насочени към терапевт, като разтягане на PM и директен масаж на тригерната точка. Винаги се е застъпвало, че PM разтяганията се правят в позиции на сгъване на тазобедрената става над 90 градуса, адукция и външна ротация, за да се използва ефектът на „обръщане на действие“ на PM за изолиране на разтягането към този мускул независимо от другите външни ротатори на тазобедрената става .
Въпреки това, последните доказателства от Waldner (2015), използвайки ултразвуково изследване, открива, че няма взаимодействие между ъгъла на огъване на тазобедрената става и дебелината на сухожилието на PM както при вътрешно, така и при странично разтягане на тазобедрената става – което предполага, че PM не обръща своето действие (19). Освен това Pine et al (2011)(9) и Fabrizio et al (2011)(10) в своите трупни изследвания установиха, че вмъкването на PM е много по-сложно и разнообразно, отколкото се смяташе на пръв поглед. Възможно е PM да обърне действието си само в някои предмети, но не и в други.
Поради това, поради разногласията и объркванията относно концепцията за „обръщане на действие“, се препоръчва клиницистът да „покрие всички бази“ и да извърши два варианта на PM разтягане – разтягане при флексия, адукция и външна ротация и разтягане при флексия, адукция и вътрешна ротация. Примери за тези разтягания са дадени на фигури 5-7 по-долу.
Точки за задействане и масаж
Точки за задействане и масаж(виж Фигура 8)
Най-добрият подход за улавяне на пунктовете за задействане на PM е в позицията, предложена от Travel и Simons (2) и това е показано по-долу. В това положение клиницистът може да усеща дълбоките точки на задействане на ПМ и да прилага продължително налягане, за да облекчи спусъка точки – и също така нанесете зачервяващ масаж на мускула в тази позиция. В това положение големият глутей максимус е отпуснат и е по-лесно да усетите по-дълбокото разстояние.
обобщение
ПМ е дълбок задънен мускул, който е тясно свързан анатомично както със сакроилиакия, така и със седалищния нерв. Това е външен ротатор на тазобедрените ъгли на хълбока на хълбока от неутрална към 60 степени на флексия на бедрото, отвличач, когато се е извил и също допринася за удължаване на бедрото.
По-рано беше прието, че PM ще „обърне действието си“ или „преобърне своята функция“ след 60 градуса флексия, за да стане вътрешен ротатор на тазобедрената става. Въпреки това, скорошни ултразвукови и трупни изследвания откриха противоречиви доказателства, че това „обръщане на действието“ всъщност може да не съществува.
PM е мускул, който е доминиращ тазобедрен ротатор и стабилизатор и по този начин има тенденция да се скъсява и да става хипертоничен. Следователно техниките за разтягане и масаж се използват най-добре за намаляване на тонуса на мускула. Освен това, той също е замесен в компресия и дразнене на седалищния нерв – често наричан синдром на пириформис“.
Препратки
1. Съдържание Orthop 6: 92-96, 1983.
2. Simons et al (1999) Travell и Миофасциална болка и дисфункция на Simons. Том 1 Горна половина на тялото (2-ро издание). Уилямс и Уилкинс. Балтимор.
3. Анестезиология; 98: 1442-8, 2003.
4. Жума на атлетичното обучение 27 (2); 102-110, 1996.
5. Списание за клинични и диагностични изследвания. Mar, Vol-8 (3): 96-97, 2014.
6. CD Clemente: Анатомията на човешкото тяло на Грей, американско издание. 30. Lea & Febiger, Филаделфия, 1985 (стр. 568-571).
7. Med J Малайзия 36: 227-229, 1981.
8. J Костна хирургия, 92-B (9): 1317-1324, 2010.
9. J Ortho Sports Phys Ther. 2011; 41 (1): A84, 2011.
10. Clin Anat; 24: 70-76, 2011.
11. Med Sci Sci. Monit, 2015; 21: 3760-3768, 2015.
12. J Костна станция Am 1938, 20: 686-688,1938.
13. Списание за клинични и диагностични изследвания. 2014 Aug, Vol-8 (8): 7-9, 2014.
14. Peng PH. Синдром на Piriformis. В: Peng PH, редактор. Ултразвук за болка Лечение на медицината: Практическо ръководство. Обем 2. Болка в таза. Филип Пен образователни серии. 1st ed. iBook, СА: Apple Inc .; 2013.
15. Kapandji IA. Физиологията на ставите. 2nd ed. Лондон: Чърчил Ливингстън; 1970: 68.
16. J Am Osteopath Assoc 73: 799-80 7,1974.
17. J Биомеханика. 1999: 32: 493-50, 1999.
18. Физиотерапия. 66 (3): 351-361, 1986.
19. Journal of Physical Therapy Research. 8 (4), член 2 110-122, 2015.
20. Lancet. 212: 1119-23, 1928.
21. J Bone Joint Surg Am 16:126–136, 1934 г.
22. Am J Surg 1947, 73: 356-358, 1947.
23. J Neurol Sci; 39: 577–83, 2012 г.
24. Orthop Clin North Am; 35: 65-71, 2004
25. Arch Phys Med Rehabilitation; 83: 295-301,2002.
26. Arch Neurol. 63: 1469–72, 2006 г.
27. J костно съединение Surg Am; 81: 941-9,1999.
28. Postgrad Med 58: 107-113, 1975.
29. Can J Anesth/J Can Anesth;60:1003–1012, 2013 г.
30. Arch Phys Med Rehabilitation 69: 784, 1988.
31. Мускулен нерв; 40: 10-8, 2009.
32. J Orthop Sports Phys, 40 (2): 103-111, 2010.
33. Br J Sports Med; 35: 209–211, 2001 г.
34. Man Ther 2006; 10: 159-69, 2006.
35. Eur Spine J. 19: 2095–2109, 2010.
36. Вестник на ортопедичната хирургия и изследвания, 5: 3, 2010.
37. Мускули и нерви. Ноември. 646-649, 2003.
38. Kopell Н, Thomnpson W. Neuropathies Peripheral Entrapment. Хънтингтън, Ню Йорк: Krieger, 1975: 66.
39. Arch Phys Med Rehabil;73:359–64, 1992.
40. J костно-ставна хирургия, 74-A: 1553-1559, 1992.
41. Мускули и нерви. Ноември. 644-646, 2003
Отказ от отговорност
Професионален обхват на практика *
Информацията тук на "Piriformis мускул: порочен синдром" няма за цел да замени личната връзка с квалифициран здравен специалист или лицензиран лекар и не е медицински съвет. Насърчаваме ви да вземате здравни решения въз основа на вашите изследвания и партньорство с квалифициран здравен специалист.
Информация за блога и дискусии за обхват
Нашият информационен обхват е ограничено до хиропрактика, мускулно-скелетни, физически лекарства, уелнес, допринасящи етиологични висцерозоматични нарушения в рамките на клинични презентации, свързана соматовисцерална рефлексна клинична динамика, сублуксационни комплекси, чувствителни здравни проблеми и/или статии, теми и дискусии от функционална медицина.
Ние предоставяме и представяме клинично сътрудничество със специалисти от различни дисциплини. Всеки специалист се ръководи от своя професионален обхват на практика и своята юрисдикция за лицензиране. Използваме протоколи за функционално здраве и уелнес за лечение и поддържане на грижи за наранявания или нарушения на мускулно-скелетната система.
Нашите видеоклипове, публикации, теми, теми и прозрения обхващат клинични въпроси, проблеми и теми, които се отнасят до и пряко или косвено подкрепят нашия клиничен обхват на практика.*
Нашият офис разумно се е опитал да предостави подкрепящи цитати и е идентифицирал съответното научно изследване или проучвания, подкрепящи нашите публикации. Ние предоставяме копия на подкрепящи научни изследвания, достъпни за регулаторните съвети и обществеността при поискване.
Разбираме, че обхващаме въпроси, които изискват допълнително обяснение как може да подпомогне определен план за грижи или протокол за лечение; следователно, за да обсъдите допълнително темата по-горе, моля не се колебайте да попитате Д-р Алекс Хименес, окръг Колумбия, Или се свържете с нас на адрес 915-850-0900.
Ние сме тук, за да помогнем на вас и вашето семейство.
Благословения
Д-р Алекс Хименес н.е., MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
имейл: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Лицензиран като доктор по хиропрактика (DC) в Тексас & Ню Мексико*
Тексас DC Лиценз # TX5807, Ню Мексико DC Лиценз # NM-DC2182
Лицензирана като регистрирана медицинска сестра (RN*) в Флорида
Флорида Лиценз RN Лиценз # RN9617241 (Контролен номер 3558029)
Понастоящем записан: ICHS: MSN* FNP (Програма за практикуваща семейна медицинска сестра)
Д-р Алекс Хименес DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
Моята цифрова визитка
Отново Ви приветстваме¸
