Джерард У. Клъм, окръг Колумбия
Директор, The Octagon, Life University
Изпълнителен комитет, Фондацията за напредък в хиропрактиката

Медийни източници съобщават за съдебни спорове, заведени от наследството на г-жа Кейти Мей

• Наскоро се появиха новинарски истории във високопоставени среди като Good Morning America и TMZ относно плановете на имението на г-жа Кейти Мей да подаде иск за неправомерна смърт срещу хиропрактор от Южна Калифорния

•Наше разбиране е, че е заведено дело, но към днешна дата не е връчено на въпросния хиропрактор, нито на неговите представители

• Независимо от това, представители на семейството и наследството на г-жа Мей върнаха въпроса пред обществеността с твърдения за небрежност и неправомерно поведение

Отговаряне на медийни искания за коментар

• Фондацията за напредък в хиропрактиката (F4CP) препоръчва, ако бъдете потърсени или помолени да коментирате ситуацията с Кейти Мей, освен ако не сте добре запознати с подробностите на този конкретен случай и предмета на всяка възможна връзка между коригирането на шийния гръбначен стълб и развитието на дисекция на цервикална артерия и инсулт, че отнесете въпроса към вашата държавна асоциация по хиропрактика, национална асоциация по хиропрактика или към F4CP за коментар

Отговаряме на въпроси от Вашите пациенти

•Ако не сте в крак с актуалната литература по въпроса за евентуална връзка между наместването на цервикалния гръбначен стълб и дисекацията на цервикалната артерия и инсулта, използвайте тази възможност, за да наваксате по тези въпроси.

• Съществуват редица отлични ресурси, които да ви помогнат в това отношение. Посетете уебсайтовете на NCMIC или ChiroSecure за техните препоръки, присъствайте лично или онлайн на CE предложения, насочени към тази област, прегледайте презентациите, налични чрез различни колежи и асоциации по хиропрактика, както и F4CP по тази тема

Демографски данни: Общи съображения

Перспектива от 30,000 XNUMX фута — математиката

• Население на САЩ: 321,000,000 XNUMX XNUMX
• Инсулти за година в САЩ: 750,000 XNUMX*
• VAD се появява в размер на: 1/100,000 3,210 души* • VAD годишно в САЩ: XNUMX
•% от поп. За посещение на DC в САЩ: 10%
• Брой пациенти с VAD, които има вероятност да видят DC: 320

• 64,000 1 DC в САЩ, ако са равномерно разпределени, тогава 200/XNUMX * Прогнозите за честотата на заболеваемост варират, това е най-консервативното число

Демографски данни: Общи съображения

Преглед на инсулт - годишни данни за САЩ

• 750,000 XNUMX инсулта годишно
• 80% са исхемични (свързани със съсиреци)
• 20% са хеморагични (свързани с кървене)
• 3,210 VAD на година
• 1 от всеки 233 инсулта е свързан с VAD (750,000 3,210/75 XNUMX) • XNUMX% от инсултите, свързани с VAD, водят до добро възстановяване
• 5% от инсултите, свързани с VAD (160), водят до смърт (3,210/20)

Демографски данни: Общи съображения

Общ преглед на инсулт - данни за честотата на VAD

• Окръг Олмстед, Уисконсин заболеваемост 0.97/100,000 XNUMX население
• Онтарио, Канада честота от 1/133,000 0.75 или 100,000/XNUMX XNUMX
• Саскачеван, Канада заболеваемост от 0.855/100,000 XNUMX
• Честота на данни от Министерството на ветераните от 0.791/100,000 XNUMX
• Данни на United Healthcare, отразяващи 5% от населението на САЩ 0.32/100,000 XNUMX

Субинтимално срещу субадвентициално

Аневризма и съдов лумен

Ключови понятия в епидемиологията

• Асоциация - статистическата връзка между две или повече събития, характеристики или други променливи.*

• Причинно-следствена връзка/Причина за заболяване – фактор (напр. характеристика, поведение или събитие), който пряко влияе върху появата на заболяване. Намаляването на такъв фактор сред населението трябва да намали появата на болестта.*

• Протопатично пристрастие - използва се, ако първите симптоми на резултата от интерес са причините за използване на лечението. Например, лекарство, дадено за коремна болка, може да бъде погрешно свързано с чернодробно увреждане, тъй като коремната болка може да бъде един от продромалните симптоми.**

Ключови понятия в епидемиологията

• Дисекцията на цервикалната артерия причинява болка във врата и главоболие, болки във врата и главоболие често се наблюдават от хиропрактики. Следователно има връзка между дисекцията на цервикалната артерия и хиропрактиката.

• Направени са твърдения, че коригирането на шийния отдел на гръбначния стълб „причинява“ дисекация на цервикалната артерия въз основа на доклади за случаи и серии от случаи. Епидемиологично тези видове изследвания НЕ МОГАТ да се използват за установяване на причинно-следствената връзка. Проучвания, способни да определят причинно-следствена връзка, т.е. проучвания за контрол на случаите и кръстосани проучвания на случаи НЕ подкрепят твърдението за причинно-следствена връзка, свързана с хиропрактиката

Ключови понятия в епидемиологията

• Протопатично отклонение е налице, ако първите симптоми на резултата от интерес са причините за използване на лечението.

• В случай на дисекция на цервикална артерия, първите симптоми често са болка във врата и главоболие, а болката във врата и главоболието са причини пациентите да търсят хиропрактика.

• Протопатичното пристрастие говори за реалността, че първоначалният симптом (болка във врата и главоболие) е предвестник на проблема, а не проблемът, създаден от начина, по който се адресира симптомите (наместване на шийния отдел на гръбначния стълб)

Съображения за причинно-следствената верига

• Перспектива преди 2000-те

Пациентът се явява за лечение на болка във врата и/или главоболие->
Хиропракторът осигурява корекция на шийката на матката->Пациентът развива признаци на инсулт, свързан с дисекция->Киропракторът е причинил дисекцията и инсулта

Перспектива след 2000-те

Пациент дисектира->Дисекцията причинява болка във врата и/или главоболие->Пациентът търси грижа от MD или DC->Пациентът изпитва усложнения от дисекцията под формата на инсулт, независимо от вида на предоставената грижа

Литературна подкрепа за перспектива след 2000-те

Риск от вертебробазиларен инсулт и хиропрактика; Резултати от популационно базирано проучване на случай-контрол и кръстосано проучване, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, et al. SPINE (2008)33:45,S176-S183

Заключение. VBA инсулт е много рядко събитие в популацията. Повишените рискове от инсулт на VBA, свързани с посещения на хиропрактика и PCP, вероятно се дължат на това, че пациенти с главоболие и болки във врата от дисекция на VBA търсят грижи преди инсулта. Не открихме доказателства за повишен риск от хиропрактика, свързана с VBA инсулт, в сравнение с първичната медицинска помощ.

Литературна подкрепа за перспектива след 2000-те

Грижи за хиропрактика и рискът от вертебробазиларен инсулт: резултати от проучване случай-контрола в американски търговски и Medicare Advantage популации; Kosloff и др. Хиропрактика и мануални терапии (2015) 23:19

Заключения: Не открихме значителна връзка между излагането на хиропрактика и риска от VBA инсулт. Заключаваме, че манипулацията е малко вероятна причина за инсулт на VBA. Положителната връзка между посещенията на PCP и VBA инсулт най-вероятно се дължи на решенията на пациента да потърси грижа за симптомите (главоболие и болка във врата) на артериална дисекация. Освен това заключаваме, че използването на посещения при хиропрактика като мярка за излагане на манипулация може да доведе до ненадеждни оценки на силата на връзката с появата на VBA инсулт

Литературна подкрепа за перспектива след 2000-те

Систематичен преглед и мета-анализ на хиропрактика и дисекция на цервикална артерия: няма доказателства за причинно-следствена връзка; Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, et al. (16 февруари 2016 г.) Cureus 8(2): e498.

Заключения: Нашият систематичен преглед разкри, че качеството на публикуваната литература за връзката между манипулацията на хиропрактика и CAD е много ниско. Мета-анализ на наличните данни показва малка връзка между манипулацията на врата при хиропрактика и CAD. Ние открихме доказателства за значителен риск от пристрастия и объркване в наличните проучвания. По-специално, известната връзка на болката във врата както с дисекция на цервикална артерия, така и с манипулация при хиропрактика може да обясни връзката между манипулация и CAD. Няма убедителни доказателства в подкрепа на причинно-следствената връзка и необоснованото вярване в причинно-следствената връзка може да има тежки последици. (Подчертано е)

Ключови клинични съображения

• Това не се ограничава до това, което се случва във вашия офис, това е повече за това кой и какво минава през вратата на вашия офис

•Ако това не е ограничено до това, което се случва във вашия офис, тогава вашият технически подход става много по-малко значим за този проблем, пресичащ пътя ви

•Ако става дума за това кой и какво влиза в кабинета ви, вашите притеснения трябва да бъдат преди всичко оценката на представянето на пациента чрез историята на вашия случай и физическия преглед

История и физически проблеми

• История

• Внезапна болка във врата и/или главоболие без ясен произход

• Характер, локализация и продължителност на болката

• Предишни прояви на същата или много подобна болка

• Пациент, свързан с „болка, различна от всички, които някога съм имал“ и/или „най-лошата болка, която някога съм имал“

• Всеки признак на засягане на черепния нерв или дисфункция, свързана с малкия мозък

• Всяка фамилна анамнеза за колагенови нарушения — Марфан, Ehler-Danlos, Osteogenesis Imperfecta, автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване, фибромускулна дисплазия

• Всяка фамилна анамнеза за артериална дисекация, аневризма или свързани проблеми

История и физика

• Съображения за физически преглед

• Основен неврологичен преглед, включващ двигателни, сетивни и малкомозъчни функции

• Изследване на черепномозъчни нерви
• Тестване на обхвата на движение
• Слушайте за синини отпред в основата на шията

• Провокативно тестване

• Тест на Джордж, тест на де Клейн и др
• Твърде много фалшиви положителни и твърде много фалшиви отрицателни резултати, за да има смисъл
• Няма практичен скринингов тест преди корекция за артериална проходимост и компетентност

Какво да търсите по-специално

• 5 D, 3 N и A

• D's
• Замайване, диплопия, дизартрия, дисфагия и дроп атаки

• N's
• Гадене, изтръпване и нистагъм

•А
• Атаксия

Подход към откритията

• Не предполагам, че всеки, който изпитва гадене, изтръпване или замаяност, се нуждае от насочване за допълнителна оценка

• Предлагам симптомите да бъдат наблюдавани и обмислени и да се вземе решение за насочване въз основа на представената картина

• Например, гаденето би било доста неспецифично в това отношение в сравнение с дизартрия, дисфагия или атаки на падане

• Използвайте преценката си и след това продължете предпазливо по отношение на насочване, започване на грижи и т.н.

Преходи

•Добрите отношения с местен невролог са много полезни. Често, когато насочват пациент към настинка, въпросът за CAD няма да бъде толкова високо в техния индекс на подозрение, колкото вашия. Ако имате връзка с невролог, е много по-вероятно вашите перспективи да бъдат разгледани по-пълно

•Ако смятате, че пациентът може да е в процес на дисекция и/или инсулт при представянето, по време на оценката или последващите грижи, трябва да поемете отговорността, обадете се на 911 и потърсете спешен транспорт. Ако пациентът възрази, нека възрази срещу EMS. Не им позволявайте да се транспортират сами или да бъдат транспортирани от семейството/приятелите/служителите на вашия офис и т.н

Предупреждения

•Ако изглежда, че пациентът има проблем, свързан с цервикалната артерия, не го коригирайте

•Ако изглежда, че пациентът развива проблем, свързан с цервикалната артерия по време на оценката, спрете оценката и не ги коригирайте

•Ако изглежда, че пациентът развива проблеми, свързани с цервикалната артерия след корекция, не ги коригирайте отново в този момент

• Ако изглежда, че пациентът развива проблеми, свързани с цервикалната артерия, по което и да е време под ваш контрол/грижи, не го оставяйте да се занимава с нищо друго освен с нуждите си

Предупреждения

• Литературата е много в подкрепа на нашите перспективи, но не ни дава възможността да кажем, че „корекциите на шийните прешлени не могат да причинят артериална дисекация“. Това ни дава значителна подкрепа, че това е „малко вероятна причина за VBA инсулт“ (Kosloff, 2015), „Няма убедителни доказателства в подкрепа на причинно-следствената връзка между хиропрактиката и CAD (Church, 2016) и „Повишените рискове от VBA инсулт, свързан с хиропрактика и посещения на PCP, вероятно се дължи на пациенти с главоболие и болки във врата от дисекция на VBA, търсещи грижи преди инсулта. Не открихме доказателства за повишен риск от хиропрактика, свързана с VBA инсулт, в сравнение с първичната грижа. (Касиди, 2008)

Какво ще кажете за информираното съгласие

• Проверете изискванията на съответния съвет на изпитващите по хиропрактика за конкретни задължения в закон, правило или политика

•Искате ли да сте прави или искате да опростите професионалния си живот?

• Можете да направите добър аргумент, че при наличието на „никакъв прекомерен риск“, че не е необходимо информирано съгласие

• Може да се направи противоположен аргумент, че макар да няма прекомерен риск, все още има риск и следователно трябва да се предостави информирано съгласие

• Информираното съгласие, предоставено правилно, може да премахне потенциална причина за действие срещу доставчика