радикулопатии

Гръбначният стълб е изграден от кости, наречени прешлени, като гръбначният мозък преминава през гръбначния канал в центъра. Връвта е изградена от нерви. Тези нервни коренчета се отделят от връвта и пътуват между прешлените в различни области на тялото. Когато тези нервни коренчета се притиснат или повредят, симптомите, които следват, са известни като радикулопатия. Ел Пасо, Тексас. Хиропрактикът д-р Александър Хименес се разпада радикулопатии, заедно с тях причини, симптоми и лечение.

• В различни участъци на гръбначния стълб може да се появи изпъкнал нерв (цервикални, гръдни или лумбални).
• Чести причини са стесняване на дупката, където излизат нервните коренчета, в резултат на стеноза, костни шипове, дискова херния и други състояния.
• Симптомите варират, но често включват болка, слабост, изтръпване и изтръпване.
• Симптомите могат да се управляват с нехирургично лечение, но минималната хирургия също може да помогне.

радикулопатии

Разпространение и патогенеза

• Дисковата херния може да се определи като херния на пулпозното ядро ​​през фиброзния пръстен.
• Повечето разкъсвания на диска се появяват през третото и четвъртото десетилетие от живота, докато сърцевината на пулсоса все още е желатинова.
• Най-вероятното време от деня, свързано с повишената сила на диска, е сутринта.
• В лумбалната област перфорациите обикновено възникват чрез дефект странично спрямо задната средна линия, където задната надлъжна връзка е най-слаба.

епидемиология

Лумбална гръбнака:

• Симптоматичната херния на лумбалния диск се появява по време на живота на приблизително 2% от общото население.
• приблизително 80% от населението ще претърпи значителна болка в гърба по време на курса на херния диск.
• Групите с най-голям риск за херния на междузвездни дискове са по-млади индивиди (средна възраст от 35 години)
• Истински ишиас всъщност се развива само 35% от пациентите с дискова херния.
• Не рядко, ишиасът развива 6 до 10 години след началото на болка в гърба.
• Периодът на локализирана болка в гърба може да съответства на повтарящо се увреждане на пръстеновидните влакна, които дразнят безгръбначния нерв, но не водят до дискова херния.

епидемиология

Шийни прешлени:

• Средната годишна честота на цервикалните радикулопатии е по-малка от 0.1 за 1000 индивиди.
• Чисти меки дискови хернии са по-редки от аномалиите на твърдите дискове (спондилоза) като причина за болка в радиалната ръка.
• В проучване на пациенти с 395 с аномалии на нервните корени, радикулопатиите се появяват в цервикалния и лумбалния гръбнак в 93 (24%) и 302 (76%), Съответно.

Патогенеза

• Промените в биомеханиката и биохимията на междузвездните дискове с течение на времето имат пагубен ефект върху функцията на диска.
• Дискът е по-малко способен да работи като разделител между гръбначните тела или като универсално съединение.

Патогенеза - LUMBAR SPINE

• Двете най-чести нива за херния на диска са L4-L5 и L5-S1, които представляват 98% на лезии; патологията може да възникне при L2-L3 и L3-L4, но е сравнително необичайно.
  Като цяло, 90% на дискови хернии са на нивата L4-L5 и L5-S1.
• Дисковите хернии при L5-S1 обикновено компрометират корена на първия сакрален нерв. Лезия на ниво L4-L5 най-често ще притисне петия лумбален корен, а хернията на L3-L4 по-често включва четвъртия лумбален корен.

• Възможно е дискова херния да се развие и при по-възрастни пациенти.
• Дисковата тъкан, която причинява компресия при пациенти в напреднала възраст, се състои от фиброзния пръстен и части от хрущялната крайна пластина (твърд диск.)
  Хрущялът е задушен от гръбначния стълб.
• Решаването на някои от компресионните ефекти върху нервните структури изисква резорбция на ядрото pulposus.

• Резорбцията на диска е част от естествения лечебен процес, свързан с херния на диска.
• Повишената способност за резорбране на дискове има потенциала за по-бързо разрешаване на клиничните симптоми.
• Резорбцията на хернизиран дисков материал се свързва с значително увеличение на инфилтриращите макрофаги и производството на матрични металопротеинази (ММР) 3 и 7.
• Nerlich и сътрудниците идентифицираха произхода на фагоцитни клетки в дегенерирани междупрешленни дискове.
• Разследването идентифицира клетки, които са трансформирани локални клетки, а не нападани макрофаги.
• Дегенеративните дискове съдържат клетките, които добавят към тяхното продължително разтваряне.

Патогенеза - СЧЕТОВОДНА РИБА

• В началото на 1940-те години на миналия век се появяват няколко доклада, в които е описана цервикална междупрешленна дискова херния с радикулопатии.
• Съществува пряка връзка между анатомията на шийните прешлени и местоположението и патофизиологията на дисковите лезии.

• Осемте корена на шийните нерви излизат през междупрешленните отвори, граничещи от антеромедиално с междупрешленния диск и отзад от зигапофизарната става.
• Формината е най-голяма в C2-C3 и намалява по размер до C6-C7.
• Коренът на нервите заема 25% до 33% от обема на форманите.
• Коренът C1 излиза между тила и атласа (C1)
• Всички долни корени излизат над съответните им шийни прешлени (C6 корен в интервала C5-C6), с изключение на C8, който излиза между C7 и T1.
• Диференциалната скорост на растеж засяга връзката между гръбначния мозък и нервните корени и шийния прешлен.

• Повечето остри дискови хернии се появяват задно латерално и при пациенти около четвъртото десетилетие от живота, когато ядрото все още е желатинозно.
• Най-често срещаните области на дискова херния са C6-C7 и C5-C6.
• Хернията на диска C7-T1 и C3-C4 са редки (по-малко от 15%).
• Дискова херния на C2-C3 е рядко срещана.
• Пациентите с горни издатини на цервикалния диск в района на C2-C3 имат симптоми, които включват субекципитална болка, загуба на сръчност и парестезии по лицето и едностранна ръка.
• За разлика от лумбалните хернизирани дискове, цервикалните хернизирани дискове могат да причинят миелопатия в допълнение към коренната болка поради анатомията на гръбначния мозък в цервикалната област.
• Недовъртелените изпъкналости играят роля в местоположението на разкъсания диск.
• Неуверено кръвта има тенденция да насочва екструдирания дисков материал медиално, където може да се случи компресия на корда.

• Дисковите хернии обикновено засягат нервния корен, номериран най-каудално за даденото ниво на диска; например дискът C3 – C4 засяга корена на четвъртия цервикален нерв; C4-C5, корен на пети шиен нерв; C5 – C6, корен на шестия шиен нерв; C6 – C7, корен на седмия шиен нерв; и C7 – T1, осмият цервикален нерв.

• Не всеки херния диск е симптоматичен.
• Развитието на симптомите зависи от резервния капацитет на гръбначния канал, наличието на възпаление, размера на херния и наличието на съпътстващо заболяване като образуване на остеофит.
• При разкъсване на диска изпъкването на ядрения материал води до напрежение на пръстеновидните влакна и притиска твърдата обвивка или нервния корен, причинявайки болка.
• Също важен е и по-малкият размер на сагиталния диаметър, костния гръбначен гръбначен канал.
• Хората, при които цервикална дискова херния причинява двигателна дисфункция, да имат усложнение на цервикална дискова херния, ако гръбначният канал е стенозиращи.

Клинична история - LUMBAR SPINE

• Клинично основното оплакване на пациента е остра, пронизваща болка.
• В много случаи може да има предишна анамнеза за периодични епизоди на локализирана болка в кръста.
• Болката не само в гърба, но и излъчва крака в анатомичното разпределение на засегнатия корен на нервите.
• Той обикновено се описва като дълбок и остър и напредва отгоре надолу в съответния крак.
• Началото му може да бъде коварно или внезапно и свързано с разкъсване или щракане на гръбначния стълб.
• Понякога, когато се развие ишиас, болката в гърба може да се реши, защото след като пръстенът се е разкъсал, той вече не е под напрежение.
• Диск на херния се случва с внезапно физическо усилие, когато багажника се огъва или се върти.
• Понякога пациентите с дискова херния на L4-L5 имат болки в слабините. В проучване на пациенти с 512 лумбален диск, 4.1% имаше болка в слабините.
• И накрая, ишиас може да варира по интензивност; може да е толкова тежко, че пациентите да не могат да се движат и да почувстват, че гърбът им е „заключен“.
• От друга страна, болката може да бъде ограничена до тъпа болка, която се увеличава в интензивност с амбулацията.
• Болката се влошава в огънато положение и се облекчава чрез удължаване на лумбалния гръбнак.
• Характерно е, че пациентите с херния дискове са увеличили болката със седене, шофиране, ходене, кауза, кихане или напрежение.

Клинична история - CERVICAL SPINE

• Болката в ръцете, а не в шията е основното оплакване на пациента.
• Болката често се възприема като започваща в областта на шията и след това излъчваща от тази точка надолу към рамото, ръката и предмишницата и обикновено в ръката.
• Появата на радикуларна болка често е постепенно, въпреки че може да се появи внезапно във връзка с усещане за сълзене или щракане.
• С течение на времето, величината на болката в ръката ясно надвишава тази на болката в областта на врата или рамото.
• Болката в ръцете може също да бъде променлива по интензивност и да изключва всякакво използване на ръката; тя може да варира от силна болка до скучна, свиваща болка в мускулите на ръката.
• Болката обикновено е достатъчно тежка, за да събуди пациента през нощта.
• В допълнение, пациентът може да се оплаква от свързани главоболие и мускулни спазми, които могат да се излъчват от шийния отдел на гръбначния стълб до под лопатката.
• Болката може също да излъчва към гърдите и да имитира ангина (псевдоангина) или гърдите.
• Симптоми като болка в гърба, болка в краката, слабост на крака, нарушение на походката или инконтиненция предполагат компресия на гръбначния мозък (миелопатия).

Физически преглед - LUMBAR SPINE

• Физическият преглед ще демонстрира намаляване на обхвата на движение на лумбосакралния гръбначен стълб и пациентите могат да се изправят на една страна, докато се опитват да се навеждат напред.
• Страницата на херния на диска обикновено съответства на местонахождението на школичния списък.
• Въпреки това, специфичното ниво или степен на херния не корелира със степента на списъка.
• При амбулацията пациентите ходят с анталгична походка в който те задържат участващия крак на огъване така, че да поставят възможно най-малка тежест на крайниците.

• Неврологично изследване:

• Неврологичният преглед е критичен и може да даде обективно доказателство за компресия на нервните коренчета (трябва да оценим рефлексното тестване, мускулната сила и изследването на усещанията на пациента).
• В допълнение, нервният дефицит може да има малко временно значение, тъй като може да бъде свързан с предишна атака на различно ниво.
• Компресирането на отделните корени на гръбначния нерв води до промени в моторната, сетивната и рефлексната функция.
• Когато първият сакрален корен е притиснат, пациентът може да има слабост на гастрокнемиус-солеус и да не може да се повдига на пръстите на крака многократно.
• Може да е очевидна атрофия на прасеца, а рефлексът на глезена (ахилесовият) често е намален или липсва.
• Сензорната загуба, ако има такава, обикновено се ограничава до задния аспект на телето и страничната страна на стъпалото.

• Привличането на петия корен на лумбалния нерв може да доведе до слабост в разширяването на петата и в някои случаи до слабост на по-дълбоките и дорсифелакторите на крака.
• Сензорният дефицит може да се появи в предната част на крака и дорзомедиалната част на стъпалото до големия пръст.

• При притискане на корена на четвъртия лумбален нерв се засяга четириглавият мускул; пациентът може да забележи слабост в разгъването на коляното, често свързано с нестабилност.
• Атрофията на бедрената мускулатура може да бъде маркирана. Смущаващата загуба може да се окаже очевидна по отношение на атеромедиалния аспект на бедрото, а рефлексът на пателаралния сухожилие може да бъде намален.

 

• Чувствителността на корените на нервите може да бъде предизвикана от всеки метод, който създава напрежение.
• Тестът за повдигане на прави крака (SLR) е най-често използваният.
• Това изпитване се извършва с легнало положение на пациента.

Физически прегледи - CERVICAL SPINE

Неврологично изследване:

• Неврологичният преглед, който показва аномалии, е най-полезният аспект от диагностичната работа, въпреки че изследването може да остане нормално въпреки хроничния модел на корен.
• Наличието на атрофия помага да се документира местоположението на лезията, както и нейната хроничност.
• Наличието на субективни сензорни промени често е трудно да се интерпретира и изисква съгласуван и кооперативен пациент да бъде от клинична стойност.

• Когато третият корен на шийката на матката е компресиран, не може да бъде идентифицирана промяна на рефлекса и двигателна слабост.
• Болката излъчва до задната част на шията и към мастоидния процес и пина на ухото.
• Включването на четвъртия корен на цервикалния нерв води до неоткриваеми рефлексни промени или двигателна слабост.
• Болката се излъчва към задната част на шията и горната част на лопатката.
• Понякога болката излъчва до предната гръдна стена.
• Болката често се влошава от разширение на врата.
• За разлика от третия и четвъртия корен на цервикалния нерв, петата до осмата коренова цервикална нерва имат моторни функции.
• Компресията на корена на петия цервикален нерв се характеризира със слабост на абдукцията на рамото, обикновено над 90 градуса, и слабост на разгъването на рамото.
• Рефлексите на бицепса често са потиснати и болката се излъчва отстрани на шията до горната част на рамото.
• Наблюдавано е намалено усещане в страничния аспект на делтоида, което представлява автономната област на аксиларния нерв.

• Засягането на корена на шестия цервикален нерв води до слабост на мускулите на бицепса, както и намален брахиорадиалис рефлекс.
• Болката отново се излъчва от шията надолу по страничната страна на ръката и предмишницата към радиалната страна на ръката (показалец, дълъг пръст и палец).
• Изтръпване понякога се появява в върха на показалеца, автономната област на шестия цервикален нервен корен.

• Компресирането на седмия корен на цервикалния нерв предизвиква рефлексни промени в тестването на трицепс, свързано с загуба на сила в трицепсните мускули, които разширяват лакътя.
• Болката от тази лезия излъчва от страничния аспект на шията в средата на областта до средния пръст.
• Сензорните промени често се появяват в върха на средния пръст, автономната област на седмия нерв.
• Пациентите трябва също да бъдат тествани за скуларни крилати, които могат да се появят при радикулопатии C6 или C7.

• Накрая, участието на осмия корен на цервикалния нерв от херния диск C7-T1 води до значителна слабост на вътрешната мускулатура на ръката.
• Такова участие може да доведе до бърза атрофия на интерозираните мускули, поради малкия размер на тези мускули.
• Загуба на interossei води до значителна загуба на фини движения на ръцете.
• Не се наблюдават лесно рефлекси, въпреки че рефлексът на flexor carpi ulnaris може да бъде намален.
• Радикуларната болка от корена на осмия шиен нерв се излъчва към лакътната граница на ръката и безименния и малкия пръст.
• Върхът на малкия пръст често показва намалено усещане.

• Радикуларната болка в резултат на цервикална дискова херния може да бъде облекчена чрез отвличане на засегнатата ръка.
• Въпреки че тези признаци са полезни, когато присъстват, самото им отсъствие не изключва лезия на корен на нервите.

Лабораторни данни

• Медицинските скринингови лабораторни изследвания (кръвна картина, химични панели, скорост на утаяване на еритроцитите [ESR]) са нормални при пациенти с дискова херния.

• Електродиагностично изследване

• Електромиография (ЕМГ) е електронно продължение на физическия преглед.
• Основното използване на ЕМГ е да се диагностицират радикулопатии при случаи на съмнителен неврологичен произход.
• ЕМГ констатациите могат да бъдат положителни при пациенти с наркомания.

Радиографска оценка - LUMBAR SPINE

• Обикновените рентгенови лъчи могат да бъдат напълно нормални при пациент с признаци и симптоми на настъпване на нервните корени.

• Компютърна томография

• Рентгенографската оценка чрез CT сканиране може да покаже изпъкналост на диска, но може да не корелира с нивото на увреждане на нерва.

• Магнитен резонанс

• MR изобразяването също така позволява визуализиране на меки тъкани, включително дискове в лумбалния гръбнак.
• Хернизираните дискове лесно се откриват с оценка на MR.
• MR изобразяването е чувствителна техника за откриване на далечни странични и предни дискови хернии.

Радиографска оценка - CERVICAL SPINE

• Рентгенови лъчи

• Обикновените рентгенови лъчи могат да бъдат напълно нормални при пациенти с остра цервикална дискова херния.
• От друга страна, 70% на асимптоматични жени и 95% на асимптоматични мъже на възраст между 60 и 65 години имат данни за дегенеративна дискова болест на обикновена рентгенограма.
• Изгледите, които трябва да се получат, включват антеропокритие, странично, флексия и разширение.

• Компютърна томография

• КТ позволява директна визуализация на компресията на нервните структури и следователно е по-прецизна от миелографията.
• Предимствата на CT при миелографията включват по-добро визуализиране на странични аномалии като формална стеноза и аномалии, причиняващи ухо на миелографския блок, по-малко излагане на радиация и липса на хоспитализация.

• Магнитен резонанс

• ЯМР позволява отлична визуализация на меките тъкани, включително херния дискове в гръбначния стълб.
• Тестът е неинвазивен.
• В проучване на пациенти с 34 с цервикални лезии, MRI прогнозира 88% от хирургично доказаните лезии спрямо 81% за миелография-СТ, 58% за миелография и 50% само за КТ.

Диференциална диагноза - LUMBAR SPINE

• Първоначалната диагноза на дискова херния обикновено се прави въз основа на анамнеза и физически преглед.
• Обикновените рентгенографии на лумбосакралния гръбнак рядко ще добавят към диагнозата, но трябва да бъдат получени, за да се избегнат други причини за болка, като инфекция или тумор.
• Други тестове като MR, CT и миелография са от само себе си потвърждаващи и могат да бъдат подвеждащи, когато се използват като скринингови тестове.

Спинална стеноза

• Пациентите със спинална стеноза могат също да страдат от болки в гърба, които се излъчват към долните крайници.
• Пациентите с гръбначна стеноза са по-възрастни от тези, при които се развиват херния дискове.
• Характерно е, че пациентите с гръбначна стеноза изпитват болка в долните крайни точки (псевдокласудация = неврогенна клаудикация) след ходене за неопределено разстояние.
• Те се оплакват и от болка, която се изостря от изправяне или разширяване на гръбначния стълб.
• Радиографската оценка обикновено е полезна при диференцирането на индивидите с дискова херния от тези с костна хипертрофия, свързана със спиналната стеноза.
• В проучване на пациенти с 1,293, латерална спинална стеноза и хернизирани интервертебрални дискове съжителстват 17.7% от лицата.
• Радикулярната болка може да бъде причинена от повече от един патологичен процес при индивид.

Синдром на Facet

• Синдром на Facet е друга причина за болка в кръста, свързана с излъчване на болка към структури извън границите на лумбосакралния гръбначен стълб.
• Дегенерацията на ставните структури в ставната повърхност води до развитие на болка.
• В повечето случаи болката е локализирана в областта на засегнатата става и се влошава от удължаване на гръбначния стълб (изправено положение).
• Дълбок, недобре дефиниран, болезнен дискомфорт може да се забележи и в сакроилиачната става, задните части и краката.
• Засегнатите области на склеротома показват същия ембрионален произход като дегенерираните фасетни стави.
• Пациенти с болка в резултат на заболяване на фасетните стави могат да облекчат симптомите с апофизна инжекция на дългодействащ локален анестетик.
• Истинската роля на заболяването на фасетните стави в производството на болки в гърба и краката остава да се определи.
• Други механични причини за ишиас включват вродени аномалии на корените на лумбалните нерви, външна компресия на седалищния нерв (портфейл в джоба на задните панталони) и мускулна компресия (пириформен синдром).
• В редки случаи трябва да се има предвид цервикалната или гръдната лезия, ако лумбалният гръбначен стълб е без аномалии.
• Медицинските причини за ишиас (например нервни тумори или инфекции) обикновено се свързват със системни симптоми в допълнение към нервната болка при разпределяне на седалището.

Диференциална диагноза - СЧЕТОВОДНА РИБА

• Не съществуват диагностични критерии за клинична диагноза на хернизиран цервикален диск.
• Анамнезата и физикалният преглед поставят предварителната диагноза на цервикална дискова херния.
• Обикновената рентгенова снимка обикновено не е диагностична, въпреки че понякога се наблюдава стесняване на дисковото пространство в предполагаемото междинно пространство или фораминално стесняване при коси филми.
• Стойността на рентгеновите лъчи е да се изключат други причини за болки в шията и ръцете, като инфекция и тумор.
• MR изображения и CT миелография са най-добрите потвърждаващи изследвания за дискова херния.
• Хернията на цервикалния диск могат да засегнат структури, различни от корените на нервите.
• Херната на диска може да предизвика компресия на съдовете (гръбначна артерия), свързана с гръбначно-артериална недостатъчност и да се прояви като замъглено виждане и замайване.

• Други механични причини за болка в ръцете трябва да бъдат изключени.
• Най-често срещаната форма е компресията на периферния нерв.
• Такова компресиране може да възникне при лакътя, предмишницата или китката. Пример за това е свиването на медианния нерв от карпалния лигамент, което води до синдром на карпалния тунел.
• Най-добрият диагностичен тест за изключване на тези периферни невропатии е ЕМГ.
• Прекомерното сцепление на ръката в резултат на тежки тежести може да причини радикуларна болка без дискова компресия на нервните коренчета.
• Трябва да се обмислят аномалии на гръбначния мозък, ако има признаци на миелопатия заедно с радикулопатии.
• ЯМР идентифицира лезии на гръбначния мозък като сирингомиелия, а ЕМГ идентифицира заболяване на моторните неврони.
• Множествена склероза трябва да се има предвид при пациент с радикулопатии, ако физическите признаци показват лезии над формен магнокус (оптичен неврит).
• В редки случаи лезиите на теменния лоб, съответстващ на ръката, могат да имитират находките от цервикални радикулопатии.

Медицинска клиника за нараняване: Физическа рехабилитация и хиропрактика